Tupakoitsijan jalka: Oireet ja hoito

Lyhyt katsaus

Oireet: Ei oireita pitkään aikaan, sitten lähinnä kipua, mahdollisesti kalpeat ja viileät jalat
Hoito: Syyhoito, kävelyharjoittelu, verenohennuslääkitys, mahdollisesti leikkaus.
Syyt ja riskitekijät: tupakointi, kalkkeutuneet valtimot sekä korkea verenpaine, diabetes mellitus, kroonisesti korkeat veren lipiditasot, ylipaino
Diagnostiikka: Lääkärin konsultaatio, lääkärintarkastus, kävelytesti, ultraääni, magneettikuvaus
Ennuste ja taudin kulku: Riippuu syyn eliminoinnista, ennusteeseen voi vaikuttaa positiivisesti terveillä elämäntavoilla
Ennaltaehkäisy: tupakoimattomuus ja terveet elämäntavat vähentävät pAVK-riskiä

Mikä on tupakoijan jalka (pAVK)?

Tupakoitsijan jalka on noin 90 prosenttia kaikista pAVK-tapauksista. Kapeneminen sijaitsee lantion valtimoissa noin kolmanneksella potilaista, reisivaltimoissa 50 prosentilla ja säären valtimoissa noin 15 prosentilla. Jäljellä olevilla noin kymmenellä prosentilla pAVD-potilaista kapeneminen sijaitsee olkavarsissa, käsivarsissa tai käsissä.

Noin kolmesta kymmeneen prosentilla koko väestöstä on pAVD. Sairauden ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä ja on 15-20 prosenttia yli 70-vuotiaana. Iästä riippumatta suurin osa sairastuneista ei kuitenkaan koe oireita. Lisäksi sukupuoli vaikuttaa: miehet kärsivät tupakoijan jalkasta useammin kuin naiset suhteessa 4:1. Miesten pAVD:n syy on ensisijaisesti tupakointi.

Mistä tunnistat tupakoijan jalan ja mitkä ovat sen vaiheet?

Tupakoittajan jalan kehittymisessä on useita vaiheita. Alkuvaiheessa sairastuneet eivät yleensä edes huomaa kärsivänsä tupakoitsijasta. Kurssin tärkein pAVK:n oire on kuormituksesta riippuvainen kipu sairastuneella kehon alueella ja myöhemmin viileät ja kalpeat jalat sekä huonosti paranevat haavat. Myös aistihäiriöitä, kuten tunnottomuutta, voi esiintyä. Siten oireet ja niihin liittyvät komplikaatiot ilmenevät vähitellen tupakoijan jalan vakavuudesta riippuen.

Lääkärit jakavat pAVK:n neljään eri pAVK-vaiheeseen Fontaine-Ratschowin mukaan oireiden esiintymisen ja vakavuuden mukaan:

Vaihe 1: Ei oireita, vaikka ahtauma on havaittavissa.
Vaihe 2a: Yli 200 metrin kävelyetäisyydellä esiintyy kipua, joka häviää uudelleen seistessä tai levossa.
Vaihe 3: Jalka sattuu jo levossa.
Vaihe 4: Haavoja ja tulehdusta kehittyy tupakoitsija jaloissa merkkinä siitä, että puutteellinen kudos on hitaasti kuolemassa.

Kun vaiheessa 1 sairastuneet eivät toisinaan huomaa mitään oireita, vaiheesta 2 eteenpäin tyypillistä rasituskipua esiintyy kävellessä. Lääkärit kutsuvat tätä rasituksen aiheuttamaa kipua myös jaksoittaiseksi kyynärhäiriöksi tai näyteikkunasairaudeksi. Termi tulee siitä, että pAVK-potilaat pysähtyvät toistuvasti kävelykivun vuoksi, ikään kuin ikkunaostoksilla. Tämän seurauksena kipu laantuu tilapäisesti ja sairastuneet voivat kävellä taas lyhyen matkan.

Esimerkiksi haavaumia kehittyy. Lopulta taudin loppuvaiheessa kudos kuolee hapenpuutteen vuoksi ja alkaa mätänemään suoraan – samalla on mahdollisuus, että se voi myös saada tartunnan. Kuollut kudos (nekroosi ja kuolio) saa mustan värin.

Pohjimmiltaan tupakoitsijoiden jalka tai pAVK on krooninen sairaus, joka kehittyy vuosien kuluessa. Joissakin tapauksissa valtimo kuitenkin sulkeutuu äkillisesti (akuutisti). Jos näin on, kyseessä on lääketieteellinen hätätilanne, joka voi olla hengenvaarallinen. Välitön lääketieteellinen hoito on silloin välttämätöntä.

Tupakoitsijan jalkaoireet riippuvat sijainnista ja kapenemisen asteesta

Tupakoitsijan jalassa kipu esiintyy kurotuksen alapuolella, koska heikentynyt veren ja hapen saanti on olemassa vain täällä. Esimerkiksi oikean reiden vasokonstriktio ilmenee oikean säären kivuna, kun taas lantion alueen supistuminen laukaisee tyypilliset tupakoitsijan jalkaoireet reisissä.

Kapenemisen asteesta ja sijainnista riippuen tunnottomuutta kehittyy myös pakaraan tai reisiin. Lähes kaikissa tapauksissa tupakoijan jalka ilmenee kylmistä raajoista kapenemisen alapuolella.

Tupakoitsijan jalkaoireiden laajuus riippuu myös siitä, missä ahtauma tarkalleen sijaitsee: Mitä lähempänä vartaloa se on, sitä voimakkaampia oireet yleensä ovat, koska koko myöhempi verenkierto on heikentynyt. Siten suolivaltimoiden ahtauma aiheuttaa vakavampia oireita kuin säären ahtauma.

Tupakoitsijan jalka jää usein huomaamatta pitkäksi aikaa. Syynä tähän on se, että vasokonstriktio laukaisee oireita vasta hyvin pitkälle edenneessä vaiheessa. Tämä johtuu siitä, että kapeneminen kehittyy hitaasti ja elimistö ehtii muodostaa ohituspiirejä (lisäpiirejä) kompensoimaan verisuonten pullonkaulaa. Supistuksen alapuolella olevan kudoksen syöttö kulkee sitten osittain muiden, ei patologisesti muuttuneiden verisuonten läpi.

Tällaiset lisäpiirit pystyvät kuitenkin ottamaan haltuunsa vain tietyn osan verenkierrosta. Tupakoitsijan jalka aiheuttaa oireita viimeistään silloin, kun suonen sisähalkaisijasta on painunut yli 90 prosenttia.

Miten tupakoijan jalkaa hoidetaan?

pAVK:n hoito riippuu ensisijaisesti potilaan henkilökohtaisista olosuhteista ja tupakoijan jalan vaiheesta. Lisäksi muiden sairauksien, kuten diabeteksen tai sydän- ja verisuonitautien, hoito on tärkeää.

pAVK-hoito vaiheessa 1

Jos tupakoijan jalka havaitaan ensimmäisessä vaiheessa, tärkeintä on torjua syitä. Tärkeimmät toimenpiteet ovat tupakoinnin lopettaminen, säännöllinen liikunta ja terveelliseen ruokavalioon kiinnittäminen. On myös tärkeää normalisoida kolesteroliarvot, veren lipidit ja verenpaine. Jos elämäntapamuutos lisäämällä liikuntaa ja terveellisempää ruokavaliota ei riitä tähän, lääkitys voi olla tarpeen.

Yleissääntönä on, että hyvää jalkojen hoitoa tulee noudattaa jo ensimmäisestä vaiheesta lähtien. Sairastuneita kehotetaan levittämään jalkojaan säännöllisesti voidetta ja välttämään vammoja pedikyyrien aikana sekä käyttämään mukavia kenkiä. Jos sairastuneisiin jalkoihin ilmaantuu painehaavoja tai vammoja, on tärkeää hoitaa haava huolellisesti ja seurata paranemista.

pAVK-hoito vaiheessa 2

Jo mainittujen toimenpiteiden ja säännöllisen pAVK-terapian kävelyharjoittelun lisäksi lääkäri määrää myös lääkitystä vaiheesta kaksi. Ns. verihiutaleiden aggregaation estäjät parantavat veren virtaavuutta ja estävät verihiutaleiden (trombosyyttien) kertymistä, mikä estää verihyytymien muodostumista. Ensisijainen lääke on asetyylisalisyylihappo (ASA). Suvaitsemattomuuden tapauksessa lääkäri voi määrätä muita verihiutaleiden estäjiä, kuten klopidogreelia.

pAVK-hoito vaiheissa 3 ja 4

Kirurgisia toimenpiteitä käytetään yleensä kolmannesta pAVK-vaiheesta alkaen. Tämä päätös riippuu kuitenkin useista tekijöistä, kuten kaventumisen sijainnista, sairastuneen henkilön toiveista ja kirurgin mahdollisuuksista. Siksi on täysin mahdollista, että pAVK:ta vaiheesta kahdesta eteenpäin myös hoidetaan esimerkiksi katetripohjaisella interventiolla.

Leikkauksen tyyppi riippuu kapenemisen pituudesta ja tarkasta sijainnista. Jos reidessä tai lantion alueella on vain muutaman millimetrin pituisia vaskulaarisia supistuksia, supistumista voidaan monissa tapauksissa yksinkertaisesti laajentaa minimaalisesti invasiivisella leikkauksella.

Jos laajentuminen ei ole mahdollista, koska kaventuminen on liian jäykkää tai ulottuu pidempään suonen osaan, tarvitaan yleensä suurempi viilto. Veritulpan endarterektomian aikana lääkäri kuorii saostumat valtimosta.

Tarvittaessa myös ohitusleikkaus on vaihtoehto. Tässä toimenpiteessä lääkäri asettaa joko suonen tai teflonputken kaventuneen suonen ohitukseksi. Jos tupakoijan jalan verenkiertohäiriö on niin vakava, että raaja kuolee, ainoa viimeinen keino on sairaan raajan amputointi.

Yleissääntönä on, että verisuonisairauksiin erikoistuneet lääkärit arvioivat tupakoijan jalan uudelleen ennen mahdollista amputaatiota ja punnivat, onko muita hoitovaihtoehtoja.

Miten tupakoijan jalka kehittyy?

Paikoin supistukset ovat kuitenkin erityisen voimakkaita. Verenvirtaus on siellä niin pahasti heikentynyt, että liian vähän verta virtaa seuraavan kudoksen läpi, mikä johtaa hapenpuutteeseen. Tämä johtaa lopulta kipuun ja muihin tupakoijan jalkaoireisiin.

Useita syitä ja riskitekijöitä on vahvistettu tutkimuksilla arterioskleroosin kehittymiselle. Tupakointia pidetään erityisenä ateroskleroosin riskitekijänä. Siten se on tärkein syy pAVK:n kehitykselle. Tietyt savukkeiden ainesosat edistävät valtimoiden kalkkeutumista, erityisesti jaloissa. Kaiken kaikkiaan tupakoijilla on noin kolme kertaa todennäköisemmin valtimoverenkiertohäiriöitä kuin tupakoimattomilla, ja noin 85 prosenttia tupakoitsijoiden jalkojen sairaudesta kärsivistä on tai oli tupakoitsijoita.

Lisäksi muut riskitekijät edistävät ääreisvaltimosairauksia. Nämä sisältävät:

Korkea verenpaine (hypertensio)
Diabetes (diabetes mellitus)
Kohonneet veren lipidit (hypertriglyseridemia)
Verisukulaisten sydän- ja verisuonisairaudet
Ylipaino (lihavuus)

Hyvin harvinaisia syitä ovat tietyt vaskuliitin muodot, kuten thrombangiitis obliterans tai Takayasun oireyhtymä.

Miten tupakoijan jalka diagnosoidaan?

Ensimmäinen yhteyshenkilö, kun epäillään tupakoijan jalkaa, on yleensä perhelääkäri. Hän ottaa ensin sairaushistoriasi. Täällä sinulla on mahdollisuus kuvailla oireesi ja havaitsemasi muutokset yksityiskohtaisesti. Tiettyjen riskitekijöiden esiintyminen ja tyypilliset tupakoijan jalkaoireet antavat lääkärille usein ratkaisevia merkkejä perifeeristen valtimoiden tukossairaudesta. Anamneesihaastattelussa lääkäri kysyy esimerkiksi seuraavia kysymyksiä:

Koetko jalkalihaksissa lisääntyvää kipua pitkän kävelyn jälkeen, mikä paranee heti tauon jälkeen?
Onko sinulla tiedossa diabetes, kohonneita kolesteroli- ja/tai veren rasva-arvoja?
Onko sinulla todettu kohonnut verenpaine?
Onko sinulla tai onko sinulla ollut suvussa sydän- ja verisuonisairauksia, kuten tupakoitsijoiden jalka tai sydänkohtaus?

tutkimus

Tutkimuksen aikana lääkäri tarkastelee ensin jalkojen ihoa. Vaalea tai sinertävä iho on ensimmäinen merkki mahdollisesta tupakoitsijasta. Merkkejä, jotka joskus viittaavat pAVD:hen, ovat kaarevat kynnet (kellolasikynnet), pienet, huonosti paranevat ihovauriot ja kuollut (nekroottinen) kudos.

Stetoskooppia käyttämällä lääkäri kuulee usein tyypillisen virtausäänen kurotuksen yläpuolella (stenoosi), joka johtuu turbulenssista supistuksessa. Tällä tavalla voidaan karkeasti määrittää suoni tai alue, jossa kaventuma sijaitsee. Erityinen ultraäänitutkimus (dupleksisonografia) mittaa verisuonten verenkiertoa, mikä antaa lääkäreille lisäohjeita mahdollisista kapenemisesta.

Jos lääkäri epäilee tupakoijan jalkaa, myös ns. nilkka-olkavarsiindeksin (ABI) laskeminen antaa tärkeitä tietoja. Tässä yksinkertaisessa tutkimuksessa tutkija asettaa verenpainemansetin olkavarteen ja sääreen ja määrittää paineen alla olevissa valtimoissa, joissa pulssia ei enää voi tuntea.

Normaalisti säären paine on jonkin verran korkeampi kuin olkavarressa, jolloin osamäärä on 0.9 ja 1.2 välillä. Jos paine säären alaosassa on huomattavasti pienempi kuin olkavarressa, koska verenkierto siellä on heikentynyt, osamäärä laskee. Seuraava arviointistandardi koskee nilkka-käsivarsiindeksiä:

0.75-0.9: lievä pAVK
0.5-0.75: kohtalainen pAVD
< 0.5: vaikea pAVD

Vielä tarkemman tiedon saamiseksi ahtauman (stenoosin) sijainnista tarvitaan yleensä kuvantamistoimenpiteitä, kuten ns. varjoaineangiografia. Tämä tutkimus on jopa ehdottoman välttämätön, varsinkin ennen supistuksen suunniteltua toimenpidettä. Potilaalle ruiskutetaan varjoainetta, joka tekee verisuonista näkyvät kuvassa, ja samalla tutkija ottaa röntgenkuvan (digitaalinen vähennysangiografia).

Määrittääkseen taudin laajuuden pAVK-vaiheiden mukaan (katso edellä) lääkäri suorittaa stressitestin. Tätä tarkoitusta varten potilas kävelee tietyn ajan erityisellä juoksumatolla. Lääkäri mittaa, mistä kävelyetäisyydestä lähtien mitkä valitukset esiintyvät.

Mikä on tupakoijan jalkasairauden kulku?

Tupakoitsijan jalasta (perifeerinen valtimotukostauti, pAVK) kärsivillä on suuri vaikutus sairauteen ja sen etenemiseen. Sairastuneet saavat tukea ennen kaikkea omalta lääkäriltään, mutta myös oma-apuryhmistä. Ensinnäkin ennuste riippuu siitä, voidaanko syy poistaa vai minimoida merkittävästi.

Täydellinen ja pysyvä tupakoinnin lopettaminen on tärkein toimenpide PAOD:n hoidossa. Jos kärsivät eivät pysty itse lopettamaan tupakointia, on suositeltavaa hakea ammattiapua. Ensimmäinen yhteyspiste tähän on perhelääkäri.

Aktiivisella elämäntavalla, monipuolisella ruokavaliolla ja säännöllisellä liikunnalla on myös suotuisa ennustevaikutus. Päivittäinen noin puolen tunnin kävelylenkki riittää. Myös kestävyyslajeja, kuten uintia, lenkkeilyä tai pyöräilyä suositellaan erityisesti.

Varmista, että ruokavaliosi on mahdollisimman vähärasvainen ja monipuolinen sekä runsaasti kasviksia. On suositeltavaa välttää erityisesti tyydyttyneitä rasvoja, kuten siruissa, perunalastuissa tai jopa keksissä olevia. Jos potilaalla on ylipainoa tupakoitsijajalka, suositellaan myös painonpudotusta.

Ihmiset, joilla on toisen vaiheen pAVD, kärsivät usein myös ateroskleroosista muilla kehon alueilla, kuten sepelvaltimoissa tai kaulavaltimoissa. Siksi heillä on yleensä myös merkittävästi lisääntynyt sydänkohtauksen tai aivohalvauksen riski. PAOD:n seurauksena elinajanodote lyhenee noin 10 vuodella.

Ääreisvaltimoiden tukossairaus on yksi krooniseen kipuun liittyvistä sairauksista. Tästä syystä on mahdollista, että eläkevirasto määrittää työkyvyttömyyden asteen ja asianomainen saa vastaavan vakavan työkyvyttömyystodistuksen.

Se, kuinka korkea työkyvyttömyysaste (GdB) tai vahinkoseuraamusaste (GdS) on ja onko kyseessä vakava vamma, riippuu tämänhetkisestä vaiheesta ja taudin aiheuttamista vaivoista. Vaikea vamma alkaa GdS:stä 50.

Taulukon sairaat henkilöt voivat löytää liittovaltion työ- ja sosiaaliministeriön Versorgungsmedizin-Verordnungista (lääketieteellistä hoitoa koskeva asetus).