Valvulaarinen sydänsairaus: kirurginen hoito

Aortan läppä

Aortan läppä ahtauma (aortan stenoosi).

• Indikaatio aortan venttiilin vaihtamiselle (ACE):
  • Kriteereiden esiintyminen vakavan aortan venttiilin ahtauman suhteen (katso alla oleva lääketieteellisen laitteen diagnoosi / ekokardiografia) + potilaalla on oireita tai hänellä on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö ja LVEF (vasemman kammion ejektiofraktio / tilavuus) <50
  • Oireeton vaikea aortan stenoosi (Sydämen äkillisen kuoleman 5 vuoden kumulatiivinen ilmaantuvuus: 7.2%; vuotuinen ilmaantuvuus: 1.4%); varhaisen puuttumisen kriteerit:
  1. hemodialyysi (riskisuhde; HR: 3.63).
  2. Sydäninfarktin historia (sydän hyökkäys) (HR: 2.11).
  3. Painoindeksi (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Vasemman kammion ejektiofraktio (ejektiofraktio) <60 prosenttia (HR: 1.52). [Eurooppalaiset ja yhdysvaltalaiset ohjeet ovat jatkuvasti maininneet vain luokan 1 käyttöaiheet venttiilien vaihdolle, kun vasemman kammion ejektiofraktio on alle 50 prosenttia]
  • Huomaa: Potilaat, joilla oletetaan olevan oireettomia aortan läppä ahtauma (AS) on harvoin pyörtynyt (lyhyt tajunnan menetys) historiassaan (lääketieteelliset tiedot). Näillä potilailla yhden vuoden kuolleisuus AS: n jälkeen oli noin kaksinkertainen potilailla, joilla ei ollut pyörtymistä (HR 1, p = 2.27); sama pätee 0.04 vuoden kuolleisuuteen (HR 10, p <2.11).
  • Meta-analyysi osoitti, että venttiilien varhainen vaihto liittyi vähentyneeseen kuolleisuuteen (kuolevuusaste) oireettomilla potilailla, joilla oli vaikea aortan stenoosi.
• Kirurginen aortan venttiilin korvaaminen (SAVR), mukaan lukien transkatetrinen aortan venttiilin implantaatio (TAVI; aortan venttiilin minimaalisesti invasiivinen implantointi sydämen katetroinnilla) tarvittaessa:
  • Kirurginen aortan venttiilin vaihto:
    • Nuoremmilla potilailla (<75 vuotta), joilla on suhteellisen pieni riski (mitattuna EuroSCORE- ja STS-pisteillä).
    • Matala riski (STS-pisteet> 4% tai log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Transkatetrisen aortan venttiilin implantointi (TAVI): potilaille:
    • > 75-vuotiaita ja heillä on lisääntynyt riski
    • > 85 vuotta riskipisteistä riippumatta
    • Korkea riski (STS-pisteet> 8% tai log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Keskiriski (STS-pisteet 4-8% tai log. EuroSCORE 10-20%) *
• Evolut-tutkimuksen ja PARTNER-3-tutkimuksen tulokset osoittivat, että matalariskisillä potilailla tulokset olivat yhtä suuret tai paremmat kuin kirurgisella venttiilillä suoritetut korvaukset.Lisäksi kaikkien hämmästykseksi PARTNER-3-tutkimuksen tulokset osoittavat katetripohjaisen TAVI-hoidon selkeä paremmuus kirurgiseen verrattuna aortan läppä implantointi potilaille, joilla on vaikea aortan ahtauma ja pieni kirurginen riski (Society Thoracic of Surgeons -pisteet (STS) <3).
• Leikkaus on tehtävä aina ennen vasemman kammion dekompensoitumista ("suistuminen"; vasemman kammion ejektiofraktion väheneminen sydän varten stressi), muuten ennuste pahenee.
• TAVI: n jälkeen asetyylisalisyylihappo (SIIVI) hoito yksinään liittyy huomattavasti pienempi komplikaatioiden riski kuin ASA plus klopidogreeli (kaksinkertainen verihiutaleiden esto). Lisätutkimuksia odotetaan, koska tämä on pieni tutkimus, jossa on avoin malli.
• Yhdysvaltain CoreValve Pivotal Trial High Risk -tutkimus osoitti jatkuvasti etuja TAVI: lle:
  • Kaikkien syiden kuolleisuus (kuolleisuusaste) kahden vuoden aikana: TAVI 2% vs. SAVR 22.2%.
  • Apopleksianopeus (tahti 2 vuoden jälkeen: 16.6% vs. 10.9
• Mahdolliset komplikaatiot:
  • TAVI: n jälkeen on lisääntynyt riski endokardiittierityisesti miehillä, diabeetikoilla ja regurgitaatiossa (vuotava venttiili), johon liittyy korkea kuolleisuus (kuolleisuus). Esiintyvyys (taudin ilmaantuvuus) on 1.1 prosenttia yhden tutkimuksen mukaan (muut tutkimukset: 1-6%). endokardiitti mediaani oli 3.5 kuukautta. Yleisimmät taudinaiheuttajat olivat Enterococcus-lajit (24.6%) ja S. aureus (23.8%), joita seurasi koagulaasigatiiviset stafylokokki (16.8%). Noin 36% potilaista kuoli välittömästi sairaalassa ja kahden vuoden kuluttua 67% oli kuollut.
  • Naisilla on suurempi verenvuodon riski, ja heidän todennäköisyytensä selviytyä on suurempi kuin miehillä toimenpiteen jälkeisenä vuonna
  • TAVI: een liittyviä komplikaatioita ovat: Apopleksia tai TIA ensimmäisten 30 päivän aikana TAVI: n jälkeen; vahvin ennustaja oli uusi eteisvärinä (suhteellinen riski, RR: 1.85) ja kroonista potilasta munuainen tauti (RR: 1.43) ja naisseksi. Huom: Potilaat TAVI: n jälkeen, jotka saivat rivaroksabaani 10 mg / vrk 90 päivän ajan tai klopidogreeli 75 mg / vrk ja asetyylisalisyylihappo (ASA) 75-100 mg / kuolema tai pelkkä ASA 90 päivän ajan, osoitti seuraavan tuloksen alustavan analyysin mukaan: kuoleman tai ensimmäisen tromboembolisen tapahtuman esiintyminen 11.4%: lla rivaroksabaani potilaista verrattuna 8.8%: iin vertailuryhmässä. Yleiskuolleisuus oli 6.8% vs. 3.3%, ja primaarisia verenvuototapahtumia esiintyi 4.2% verrattuna 2.4%: iin potilaista. Tulos johti tutkimuksen keskeyttämiseen!
• Aivojen embolinen suoja TAVI-toimenpiteiden aikana vähentää apopleksian riskiä: Erityisten suojausjärjestelmien avulla yritetään tarttua ja pelastaa embolipartikkeleita TAVI-menettelyn aikana alukset joka johtaa aivot. Meta-analyysi vahvistaa merkitsevän riskin pienenemisen (64% pienempi tapahtumien määrä kuin vertailuryhmässä ilman suojaa (2.02% vs. 4.82%, p = 0.0031). Kuolleisuuden ja apopleksian yhdistetyssä päätetapahtumassa havaittiin suhteellinen riskin pieneneminen 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Sen jälkeen kun saksalaisen yhdistyksen päivitetty kannanotto aortan ahtauman transvaskulaariseen aortan venttiilin implantointiin (TAVI) Kardiologia (DGK); DGK: n vuotuinen lehdistötilaisuus “DGK sydän Days 2016 ″, 5. lokakuuta 2016, Berliini.

Huomaa: Aortan venttiilileikkauksen jälkeen vakavia komplikaatioita esiintyy vain puolet niin usein kuin toimenpide suoritetaan iltapäivällä. Aortan venttiilin vajaatoiminta (aortan regurgitaatio).

• Oireellisilla henkilöillä venttiilin vaihto, venttiilin rekonstruointi tarvittaessa.

Mitraaliventtiili

Mitraaliläpän ahtauma (mitraalinen ahtauma)

• Kirurginen komissurotomia (leikkausten kirurginen erottaminen (yhteys kahden muuten erillisen rakenteen välillä)) sydämen venttiilit) Tai mitraaliventtiili korvaaminen - kirurginen hoito vakavien oireiden tai voimakkaasti rajoitettujen oireiden varalta mitraaliventtiili aukon alue.

Mitraaliventtiili vajaatoiminta (mitraalinen regurgitaatio, MI).

• Heti mitraalisen regurgitaation tapahtuessa sydämen vajaatoimintaa on seurattava tarkoin kaikukardiografialla!
• Mitraaliläpän rekonstruktio / mitraaliventtiilin vaihto (vaikeassa mitraalivoiman regurgitaatiossa varhainen leikkaus tuo eloonjäämisen edun).
• Toimenpiteet:
  • MitraClip: Menettely mitraalin regurgitaation rekonstruoimiseksi Indikaatiot: rappeuttava venttiilitauti ja sekamuodot (USA); pääasiassa toiminnalliseen regurgitaatioon (Saksa) Menettely: vuotavan venttiilin kaksi esitteitä kiinnitetään yhdessä laskimopuolelta sydämeen työnnetyn pidikkeen avulla. sydämen vajaatoiminta/ sydämen vajaatoiminta Tutkimuksen tulokset.
    • Menettelyjen onnistuminen on 96-100% ja sairaalassa kuolleisuus (kuolleisuus) on noin 2%; 80-90% tapauksista onnistuu vähentämään vajaatoimintaa 1-2 astetta.
    • COAPT-tutkimus (osallistui potilaita, joilla oli sekundäärinen mitraalinen regurgitaatio ja jotka olivat edelleen oireenmukaisia ​​huolimatta ohjearvosta kohdennetusta lääkkeestä hoito; seuranta 8 vuotta).
      • Takaisin sairaalaan: 35.8% potilaista otettiin takaisin sairaalaan vuodessa toimenpiteen jälkeen, kun vastaava ryhmä oli 67.9% ensimmäisellä lääkehoidolla (p <0.001).
      • Kuolleisuusriski (kuoleman riski): 29.1% potilaista MitraClip-toimenpiteen jälkeen vs. 46.1% kontrolliryhmässä
  • Interventio-annuloplastia: tämä edellyttää renkaan tai nauhan kiinnittämistä venttiilin pohjaan ja vetämistä riittävän tiukasti venttiilin tiivisteen palauttamiseksi. Tämän menettelyn tärkein etu on, että mitraaliläpän normaali anatomia säilyy.
  • Laajennetun kammion puristaminen (vielä kokeellinen):
  • Täydellinen interventioventtiilin vaihto: analoginen aortaventtiilin TAVI-menettelyn kanssa (katso alla), mitraaliventtiiliproteesit etenevät verisuonten (tässä tapauksessa laskimoiden) kautta ja järjestelmät asetetaan transapaalisesti
• Katso ohjeet kohdasta Mitraaliventtiilin regurgitaatio: "Miksi ja milloin käyttää".

Mitraaliventtiilin prolapsia

• Useimmat potilaat, joilla on mitraaliventtiilin prolapsia älä koskaan tule oireenmukaiseksi.
• Korkeamman asteen mitraalinen regurgitaatio, mitraaliventtiilin rekonstruktio tai mitraaliventtiilin vaihto.
• Noin 10% potilaista, joilla on mitraaliventtiilin prolapsia voi olla sydämentykytys (sydämen sydämentykytys), vähentynyt harjoittelutoleranssi, rytmihäiriöt ja mitraalin regurgitaatio.

Trikuspidaalinen regurgitaatio (TI)

• 85 oireellisella potilaalla, joilla on kohtalainen tai vaikea trikuspidaalinen regurgitaatio, kliinisen tehokkuuden ja turvallisuuden reunasta reunaan tapahtuvaan korjaamiseen TriClip-järjestelmän (Abbott) avulla sydämen katetrointi arvioitiin: Yhden vuoden seuranta osoitti parannusta vuonna kolmisuuntainen venttiili vajaatoiminta, joka luokitellaan viiteen vaikeusasteeseen lievästä vakavaan (torrent), yhdellä asteella 87.1%: lla potilaista ja kahteen asteeseen 71%: lla. Tämän ajanjakson aikana 7.1% vakavista tapahtumista (suuret haittatapahtumat, mukaan lukien neljä sydän- ja verisuonikuolemaa) tapahtui; kokonaiskuolleisuus oli 7.1%.

Kammioväliseinän vika (VSD; kammioväliseinän vika)

• Pienet viat voidaan sulkea suoraan patch-ompeleilla.
• Yleensä VSD suljetaan korjaustiedoston avulla (autologinen (samalta yksilöltä)) sydänpussin (sydänpussi) tai myös materiaaleja, kuten Dacron tai Gore-Tex).